西安继正堂痛经问诊单

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所属分类:无痛人流

           
西安继正堂中医艾灸馆研究痛经多年,其盒灸和泡脚中药粉调理痛经效果不错,欢迎大家选用。凡是怕冷、手脚凉的都可以使用,请在淘宝里继正堂中药粉或者继正堂盒灸。

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西安继正堂痛经问诊单
                                                                                
 
1、所在地(    ),年龄(    ),身高(    ),体重(    ),职业(    );
2、例假多少天来一次(    ),每次多长时间(    );    
3、几岁来例假(    ),几岁开始痛经(    ),一般痛多久(    ),是否影响工作学习生活(    );
4、经色什么颜色(暗红、鲜红、紫红),经量情况是偏多或者偏少(    );
5、是否经前胸胁乳房胀痛、烦躁易怒(   ),是否严重(  ),平时是否也烦躁易怒或者情绪抑郁(   );胸部有无肿块(    );
6、有无血块(    ),是大是小(    ),是多是少(    ),来月经时是否有大量内膜排出(    ),是否有膜样物(指的是大的肉块或者血块)排除后疼痛缓解(    );
7、是哪一种疼痛:绞痛、坠痛、胀痛、经前痛、经后痛、阵痛、绵绵作痛(  );
8、例假时是否胃痛(    );胃有没有毛病(    ),饭量怎样(    ),饭后胀不胀(    ),平时口臭不(    );
9、三餐是否准时(    ),是否吃早餐(    ),是否常过饥过饱(    ),是否爱吃凉皮海鲜水果(    );是否爱吃辣椒等辛辣食物或者火锅冒菜等(    );
10、平时是否常常吐痰(  )是否腕腹胀满,饭量小,或面浮肢肿(    );是否常常头重如裹、困倦、身体四肢沉重、舌苔白厚、有齿痕、大便粘马桶不易冲掉,平时喜欢喝酒吃肉(    );
11、是否例假间小腹冰凉、形寒肢冷、拉肚子(      );会在凌晨3-5点拉肚子吗(    );
12、是否以前或者现在爱吃冷饮、雪糕、冰棍或寒凉食物(    );
13、是否以前或者现在常穿低腰裤、露脐装,冬季穿衣不多(    );
14、是否以前或者现在常吹空调,温度一般为多少度(     );
15、平时或者例假前或者例假时常碰凉水(    ),以前是否常用凉水洗头、洗脚、洗澡或者淋雨(    );
16、是否会腰疼、腰膝酸软、头晕耳鸣(      );
17、怕冷还是怕热(    ),月经时是否四肢发凉(    ),秋冬季节是否手脚凉(  ),是否手心脚心发热、心胸烦热(  ),平时夜里睡觉出汗不(  )有无一阵一阵按时发热的情况、口燥咽干(    );
18、是否便秘(    ),是否例假来了脸上起痘痘或者口腔溃疡(    );
19、是否小腹及阴部空坠、坠疼(    ),按上去觉得舒服(    );
20、是否有气短神疲乏力,头晕心悸,失眠多梦,面色苍白(    );
21、是否经前或经期小腹疼痛拒按,伴有腰骶胀痛(    ),是否小腹灼热感,白带较多,色黄质稠,有臭气(    );
22、是否过度减肥(    ),以前或者现在是否经常熬夜(    ),晚上一般几点休息(    );平时是否运动(    );
23、家族有无痛经史(    ),是否人流或物流过(    );以前是否患过其他大病(    ),有无心脏问题(    );
24、是否使用止痛药物,有无副作用(    )有无接受过中医调理,效果如何(   );有无做过妇科检查,检查结果如何(    );
25、例假期间,最难以忍受的是什么:腹痛?腰痛腰酸?腰痛连腿?胃痛?头痛?恶心呕吐?怕冷?(    );
26、如果上面问卷有没有述及的地方,请自己描述(    )。

西安继正堂中医艾灸馆(地址:西安市高新区科创路东段润家超市旁,坐车到沙井村站或白沙路站,联系电话/微信:13669277476)
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